a1.gif (1118 bytes)
a.gif (150 bytes) 1.gif (544 bytes)
  2.gif (445 bytes)
  3.gif (438 bytes)
  4.gif (570 bytes)
  5.gif (769 bytes)
  6.gif (515 bytes)
  7.gif (501 bytes)
  8.gif (450 bytes)

3.2. Кроветворная система
Кроветворная ткань (костный мозг, органы лимфопоэза) является одной из самых чувствительных тканей организма человека к воздействию ионизирующего излучения (ИИ). В системе клеточного обновления костного мозга схематично можно выделить два отдела: один из них включает делящийся пул клеток, другой - неделящийся. Накопленный в радиобиологии опыт показал, что активно пролиферирующие (делящиеся) клетки являются радиочувствительными, а более зрелые, неделящиеся, менее чувствительны к радиации. Следует подчеркнуть, что стволовая кроветворная клетка в зависимости от митотического цикла различно реагирует на лучевое воздействие. Самой радиочувствительной она оказывается во время фазы митоза (М), в стадии синтеза (S) радиочувствительность минимальна. В результате воздействия ИИ молодые, малодифференцированные и делящиеся клетки костного мозга и лимфатических узлов начинают погибать сразу и в ближайшие дни после облучения, а количество созревающих и зрелых функционирующих кроветворных клеток уменьшается позже, когда их естественная убыль перестает восполняться (рис. 11.3.1).
В целом, цитокинетические изменения, происходящие в системе кроветворения под воздействием ИИ в диапазоне доз 1 - 4Гр, протекают по законам, типичным для систем клеточного обновления. Весь процесс можно разделить на три фазы: 1) фаза дегенерации; 2) фаза абортивного подъема, который обеспечивается деятельностью клеток со сниженной пролиферативной способностью и продолжающих деление еще некоторое время; 3) фаза восстановления, которая обеспечивается лишь небольшим количеством стволовых клеток, сохранившихся в костном мозге после начального глубокого опустошения.
В связи с тем что зрелые клетки крови относительно радиорезистентны, изменения в циркулирующей крови обусловлены поражением кроветворных клеток в костном мозге. Количество зрелых клеток на периферии определяется временем их производства и продолжительностью жизни. Так, продолжительность жизни эритроцитов (110 - 130 сут) значительно выше, а время их производства (2-7 сут) ниже, чем у нейтрофилов (время жизни 1-2 сут, время производства 5-13 сут). Поэтому прекращение наработки нейтрофилов в костном мозге ведет к быстрому уменьшению этого пула клеток в циркулирующей крови, тогда как количество эритроцитов снижается не столь скоро. Быстро уменьшается и количество тромбоцитов в крови, так как период их жизни в организме составляет всего 8 - 10 сут.
Тяжесть костномозгового синдрома при ОЛБ зависит от уровня интенсивности и равномерности облучения человека. При ОЛБ I степени клиническая картина определяется скоростью опустошения пула клеток нейтрофильного ряда, а при II степени - нейтрофильного и тромбоцитарного рядов (рис. II.3.2). После острого периода поражения кроветворной системы наступает фаза восстановления, которая зависит от выживаемости стволовых клеток; способности стволовых клеток к миграции в наиболее пораженные участки кроветворных тканей; темпов деления и созревания коммитированных клеток предшественников и количества полноценных зрелых клеток. Динамическое наблюдение за состоянием гемопоэтической системы у 112 лиц, перенесших ОЛБ I - II степени, показало, что в острый период костномозговой синдром протекает типично. В костном мозге количество миелокариоцитов варьируетв пределах от 8 до 138·109,особенно существенно уменьшаясь у лиц со II - III степенью заболевания. Содержание мегакариоцитов у 50 % больных в первые 3-5 сут после переоблучения осталось в пределах нормы, хотя в тяжелых случаях их количество снижалось вплоть до полного исчезновения и усиливались дегенеративные изменения (кариорексис, фрагментация ядер). Одновременно наблюдалось уменьшение клеток миелоидного и эритроидного ростков гемопоэза при относительном увеличении количества лимфоидных элементов. Количество ретикулярных и плазматических клеток в костном мозге увеличивалось. Появление активно функционирующих макрофагов в костном мозге на 3 - 5-е сутки после лучевого воздействия свидетельствует о том, что ретикулярные клетки обладают высокой радиоре-зистиентностыо и сохраняют свои функциональные свойства. Способность макрофагов к фагоцитозу сохраняется даже при воздействии высоких доз радиации.
У больных ОЛБ была выявлена гипоплазия костного мозга в той или иной степени выраженности. Это подтверждают результаты изучения трепанобиоптатов подвздошной кости методами электронной и световой микроскопии. Культуральные исследования костного мозга показали, что, несмотря на нормализацию количественных показателей, изменения способности кроветворных элементов к колониеобра-зованию в течение длительного времени носили персистирующий характер и протекали с преобладанием эозинофильно-нейтрофильных колоний. Миелодиспластические состояния сопровождались снижением способности стромальных элементов к колониеобразованию в культуре ткани вплоть до ее утраты в отдельных случаях.



Рис. II.3.1.Динамика изменения количества кроветворных клеток после облучения:
а -стволовые клктки,б -созревающие клетки,в -делящиеся клетки, г - кровь

В процессе длительного наблюдения показатели периферической крови у больных, перенесших ОЛБ, существенно варьировали. У 22 % пациентов была лейкопения в пределах 2,8 - 3,4·109/л за счет развития гранулоцитопении. У 6 лиц определялась тромбоцитопения 120-·109/n. Лейкоцитоз зарегистрирован лишь у 9 больных (11,0 - 16,2·109/л), абсолютный лимфоцитоз - у 29. У обследованных этой группы даже в самый ранний после облучения период в течение первых 5-10 сут зарегистрированы колебания уровней лимфоцитов от нормы до существенного увеличения. Изменялись не только количественные, но и качественные показатели клеток крови у больных с ОЛБ. Если в остром периоде (1-30 сут) практически во всех гранулоцитах встречались гипер- и гипосегментация, фрагментация ядер, кариорексис, кариолизис, пикноз, а в лимфоцитах - фрагментация ядра, кароилизис, базофилия цитоплазмы, вакуолизация



Рис. 11.3.2. Схематическое изображение изменения содержания в крови лимфоцитов(I),нейтрофилов (2) и тромбоцитов(3)при дозе облучения 2 - 4Гр

У лиц, участвовавших в ЛПА на ЧАЭС и облученных в диапазоне доз от 0,25 до 1 Гр, имееется выраженнная тенденция к изменению количественных показателей клеточных элементов периферической крови. В течение 1986 г. у 6 - 9 % пациентов обнаружены эритроцитозы. В первые 2-5 мес после пребывания в зоне ЧАЭС у 16,5 % обследованных зарегистрирован лейкоцитоз (количество лейкоцитов варьировало от 12·109/л до 17,5·109/л), а в последующие сроки (6 - 12 мес) у 18,5 % диагносцировалась стойкая лейкопения (1,9 - 3,85-109/л), которая сохранялась в течение 6 лет у 6 - 9 % пациентов. Лимфоцитоз в пределах 46 - 62 % обнаружен у 9 - 16 % обследованных с максимальным увеличением в 1986 и 1992 гг. Наблюдается увеличение числа лиц со стойким моноцитозом. Если в 1987 - 1992 гг. последний зарегистрирован у 4,5 % обследованных, то в 1992 г. выяв-ляен у 10,9 %. Качественные характеристики клеток крови были аналогичными тем, какие наблюдались у больных, перенесших ОЛБ.



Рис. 11.3.3. Трансмиссионные электронные микрофотографии клеток крови лиц, перенесших острую лучевую болезнь:
а -фрагмент нейтрофила с уменьшением зернистости,б -конденсация хроматина в лимфоците,в -вакууолизация тромбоцита

В течение всего периода наблюдений (7 лет) у 18,1 - 18,5 % женщин-участников ЛПА обнаружены постгеморрагические железодефицитные анемии. Выделена также группа мужчин (в 1986 г. - 1,5; в 1992 г. - 9,2 %), страдающих анемиями различной выраженности. Количество эритроцитов варьировало от 2,9·109/л до 4,2·109/л, уровень гемоглобина - от 90 до 118 г/л, цветной показатель - от 0,8 до 0,9. Количество ретикулоцитов было в пределах нормативных значений. В периферической крови значительно повышено содержание эритроцитов с измененной формой. В отдельных случаях количество эхиноцитов (эритроциты с шиловидными выпячиваниями) достигало 30%,а сфероцитов (сферические эритроциты) - 10 %. Одновременно зарегистрировано повышение проницаемости и снижение механической резистентности мембран эритроцитов. Показатели адсорбционных свойств мембран эритроцитов и объем эритроцитов варьировали в значительных пределах. Среди пациентов, постоянно работающих в зоне ЧАЭС, такие анемии обнаруживаются у 14,5 % работающих мужчин. Одной из причин указанных анемий у мужчин-участников ЛПА является нарушение функционирования металлопротеидов крови - церулоплазмина и трансферрина. Ферроксидазная функция церулоплазмина не реализуется, как не реализуется и железотранспортная функция трансферрина.
У лиц, постоянно проживающих в районах радиационного контроля и получивших за весь послеаварийный период дозу ИИ в диапазоне от 5,6 до 8,6 сГр, изменения со стороны показателей периферической крови связаны с различными соматическими заболеваниями. На первом месте следует отметить хронические постгеморрагические железодефицитные анемии у женщин, а также лейкоцитозы, развившиеся на фоне обострения хронических инфекционных процессов. Лейкопении и тромбоцитопении встречаются чрезвычайно редко и не выходят за уровни популяционных. Качественные характеристики всех клеточных элементов крови не отличаются от таковых, которые присущи разнообразным соматическим заболеваниям.
Таким образом, положение о высокой чувствительности кроветворной ткани к ИИ получило еще одно подтверждение в проведенных исследованиях. Тяжесть костномозгового синдрома при ОЛБ I - III степени коррелирует с интенсивностью лучевой нагрузки и равномерностью облучения красного костного мозга. При дозовых нагрузках в диапазоне от 0,25 до 1 Гр изменения со стороны кроветворной системы характеризуются вариабельностью и лабильностью количественных показателей клеток периферической крови и устойчивостью качественных изменений элементов гемопоэза, которые не отличаются от изменений последних при ОЛБ. Выделена группа мужчин с анемиями, в основе которых лежат глубокие нарушения функционирования системы металлопротеидов плазмы крови, - церулоплазмин-трансферрин. У лиц, постоянно проживающих в зоне жесткого радиационного контроля, изменения со стороны крови связаны с соматической патологией.

ДАЛЕЕ

up.gif (200 bytes) m.gif (2186 bytes)up.gif (200 bytes)