a1.gif (1118 bytes)
a.gif (150 bytes) 1.gif (544 bytes)
  2.gif (445 bytes)
  3.gif (438 bytes)
  4.gif (570 bytes)
  5.gif (769 bytes)
  6.gif (515 bytes)
  7.gif (501 bytes)
  8.gif (450 bytes)

ГЛАВА 3
КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ КАТАСТРОФЫ

3.1. Острая лучевая болезнь
Острой лучевой болезнью (ОЛБ) в связи с Чернобыльской катастрофой заболели в основном операторы 4-го энергоблока, дежурный и вспомогательный персонал турбинного зала, пожарные, а также не имевшие отношение к ликвидации аварии отдельные граждане, находившиеся по разным причинам вблизи станции. Данные индивидуальной дозиметрии отсутствовали. По цитогенетической оценке (подсчет хромосомных аберраций в препаратах костного мозга или культуре лимфоцитов периферической крови) поглощенная доза находилась в диапазоне от 1 до 13,8 Гр и соответствовала тяжести ОЛБ - от легкой степени костномозговой формы до клинических проявлений кишечной. Основными факторами воздействия были: 1) внешнее относительно равномерное гамма- и бета-излучение, 2) аппликация гамма- и бета-активных нуклидов на кожу, 3) поступление этих нуклидов внутрь организма.
Из 237 пациентов, которым в 1986 г. поставлен диагноз ОЛБ, 29 погибло от радиационных причин в сроки от 7 до 96 сут. В 6-й клинической больнице Института биофизики (Москва), где главным образом концентрировались наиболее тяжелые пострадавшие, умерло 27 больных ОЛБ III - IV степени и 1 больная со II степенью тяжести болезни. У 2 умерших из этого числа ОЛБ сочетались с комбинированными терморадиационными поражениями. В одной из клиник Киева умер 1 пациент на 7-е сутки с оценочной дозой общего облучения порядка 20 Гр.
Клиническое течение, периоды формирования и восстановления ОЛБ II - IV степени тяжести приближались к ранее сложившимся представлениям, однако развитие костномозгового синдрома и цито-пении в крови было несколько отсрочено вследствие дополнительного поражающего действия инкорпорированных радионуклидов.
Определенные сложности возникали при диагностике ОЛБ I степени тяжести в связи с нечеткостью перехода субклинических в клинические индивидуально значимые признаки реакции организма на облучение. Закономерные изменения в количестве лейкоцитов и тромбоцитов у этих больных выявлялись на 5 - 6-й неделе с момента облучения. При этом наблюдалось смещение этих сдвигов на несколько суток (1 неделя) с более ранним выявлением изменений в количестве тромбоцитов. Первичная реакция была выражена в таких случаях в различной степени, но выявлялась закономерно в относительно поздние сроки (до нескольких часов после облучения) и лишь по таким признакам, как тошнота и рвота. Уровни доз у больных этой группы, по данным кариологического анализа (частота дицентриков), находились в пределах 0,8 - 2 ЗвІ.
При ОЛБ III - IV степени симптомы первичной реакции наблюдались в ранние сроки после лучевого воздействия или во время его. У большинства пациентов тяжелый костномозговой синдром сочетался с поражением кожи и слизистых оболочек. Лучевой ожог внес значительный отягощающий и даже определяющий (при поражении более 40 % поверхности тела) вклад в исход заболевания. У 5 человек он явился непосредственной причиной смерти. В смертельных случаях роль поражений кожи сохранялась как в ранние, так и более поздние сроки летального исхода. При наступлении смерти до 34 сут им сопутствовали не только тяжелые поражения кроветворения, но и ранний выраженный кишечный синдром.
У всех умерших тяжесть течения ОЛБ была обусловлена сочетанием двух-трех клинических синдромов со сложным спектром токсико-инфекционных осложнений, многообразных дисциркуляторных расстройств в капиллярном русле, наиболее часто локализованных в легких, под слизистыми оболочками и в головном мозгу, дистрофических изменений паренхиматозных органов. Массивные фатальные геморрагии были редкими.
Для группировки больных по прогнозу течения костномозгового синдрома с целью определения целесообразного объема терапевтических мероприятий высокую практическую значимость имели такие показатели, как количество лимфоцитов в первые 3-7 сут с момента облучения, а также нейтрофильных гранулоцитов на 7 - 8-е сутки, сроки достижения уровня нейтрофильных гранулоцитов <500 на 1 5-й неделе наблюдения и сроки развития выраженной тромбоцитопении (2-6 недель с момента облучения). Наиболее достоверным прогностическим признаком тяжести ОЛБ в ранние сроки после облучения (5 7-е сутки) были показатели клеточности костного мозга. Их определение позволяло своевременно подбирать доноров костного мозга (по критериям АВО, Rh, MN и HLA) для прогнозируемой пересадки. Более выраженные изменения клеточного состава крови и костного мозга определялись у лиц, поступивших в клинику через 3 недели и более после облучения и не получавших лечение в латентный период ОЛБ.
В ходе клинических наблюдений отмечена определенная связь изменений некоторых лабораторно-биохимических показателей с тяжестью ОЛБ, отдельными ее клиническими синдромами или осложнениями. Обнаружены нейроиммунологические сдвиги, указывающие на деструкцию ткани мозга. Их интенсивность усугублялась токсическим влиянием местных лучевых поражений. Выявлялись признаки синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания и активации калликреинкининовой системы крови, ухудшались реологические показатели крови, в сыворотке крови увеличивалось содержание молекул средней массы, которое отражает выраженность интоксикации организма.
При поступлении в стационар лечение было направлено на выведение из организма пациентов инкорпорированных радионуклидов и продуктов деструкции тканей. Применялись методы дезинтоксикации, промывание желудка, кишечника, форсированный диурез, гемо- и энтеросорбция, антипротеолитические и противосвертывающие препараты, стабильный йод.  По показаниям индивидуально проводилась активная симптоматическая терапия, коррегировались нарушения белкового и водно-солевого обмена.
В период разгара ОЛБ осуществлялась противоинфекционная и поддерживающая терапия, предусматривающая изоляцию пациента, деконтаминацию кишечника, полное парентеральное питание (при поражении слизистой оболочки всего пищеварительного тракта), назначение системных антибиотиков, противогрибковых и противовирусных средств, заместительные трансфузии клеточных компонентов крови, сеансы плазмафореза.
При прогнозируемой необратимой или крайне длительной миелодепрессии (6 Гр и выше) в 6-й клинической больнице Москвы применялась трансплантация аллогенного костного мозга (в объеме 1100+200 мл, обеспечивающем не менее 2·109клеток костного мозга на 1 кг массы тела реципиента) у 13 больных и клеток человеческой эмбриональной печени у 6 больных. Все больные, которым трансплантировали клетки эмбриональной печени, и 11 больных с пересаженным костным мозгом погибли от несовместимых с жизнью острых лучевых поражений кожи, кишечника, легких (радиационный пневмонит), смешанных бактериально-вирусных инфекций, острой вторичной болезни ("трансплантат против хозяина"). Отмечены также случаи реакции отторжения трансплантата (болезнь "хозяин против трансплантата"). Выжили 2 человека, у которых произошло отторжение частично функционирующего трансплантата и восстановление собственного миелопоэза. Приобретенный опыт свидетельствует, что показания к такого рода трансплантациям должны быть весьма ограниченными и при дозах общего гамма-облучения не менее 9 Гр.
В Киевском рентгено-радиологическом и онкологическом институте произведена частичная трансплантация (подсадка) донорского костного мозга 11 больным (в количестве 200 мл, обеспечивающем 8·109миелокариоцитов) при угрожающем снижении клеточного состава крови и костного мозга. Все пациенты остались живы.
В периоде восстановления прослеживалась отчетливая зависимость сроков и полноты нормализации кроветворения от тяжести проявлений заболевания в период его формирования. В зависимости от степени тяжести ОЛБ у 9 - 30 % лиц в конечный срок наблюдения отмечались нестойкая умеренная лейкопения и реже умеренная тромбоцитопения. У половины лиц с неполным восстановлением в дальнейшем сохранялась недостаточность кроветворения.
В целом, борьба за жизнь и здоровье рассматриваемой группы больных была крайне напряженной, а порой и драматичной. Ее опыт должен лечь в основу создания единой жесткой государственной системы организационных, превентивных и лечебных мер на случай массовых радиационных поражений в будущем.

ДАЛЕЕ

up.gif (200 bytes) m.gif (2186 bytes)up.gif (200 bytes)